Informations Administratives 24.07.2002	N° 57-2002 INTERINSTITUTIONS, TOUS LIEUX D'AFFECTATION + pensionnés +écoles européen
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RÉGIME COMMUN D'ASSURANCE MALADIE Zusätzlicher Versicherungsschutz durch das Gemeinsame Krankheitsfürsorgesystem (GKFS) für "Ehepartner" und "Kinder", die einer externen Krankenkasse angeschlossen sind ZIELSETZUNG Diese Mitteilung zielt ausschließlich auf Ehepartner, die von dem Gemeinsamen Krankheitsfürsorgesystem (GKFS) zusätzlichen Versicherungsschutz erhalten und auf Kinder, die primär über eine externe Krankenkasse versichert sind. Sie will, gestützt auf die Regelung und die Verfahren des GKFS, in Erinnerung rufen und klarstellen, wie und unter welchen Bedingungen das GKFS zusätzlichen Versicherungsschutz für Personen bietet, die primär über eine andere externe Krankenkasse versichert sind. PERSONEN, DIE DURCH EINE EXTERNE KASSE UND ZUSÄTZLICH DURCH DAS GKFS VERSICHERUNGSSCHUTZ ERHALTEN 2.1. Der zusatzversicherte Ehepartner Zusätzlichen GKFS-Versicherungsschutz erhält der Ehepartner der dem GKFS angeschlossenen Person, wenn er einer Erwerbstätigkeit nachgeht oder Altersrente, Ruhegehalt usw. oder Arbeitslosenunterstützung aufgrund einer vorherigen Erwerbstätigkeit bezieht und sofern folgende Bedingungen erfüllt sind: sein steuerpflichtiges Jahreseinkommen übersteigt nicht das Grundgehalt eines Beamten der Besoldungsgruppe C5/1; er ist primär durch eine andere Krankenkasse gegen dieselben Risiken, die vom GKFS gedeckt werden, krankenversichert. 2.2. Kinder der dem GKFS angeschlossenen Person, die über eine andere Kasse krankenversichert sind Zusätzlichen GKFS-Versicherungsschutz erhalten unterhaltsberechtigte Kinder der dem GKFS angeschlossenen Person dann, wenn die Krankenkasse des Ehepartners ihnen ohne zusätzliche Beitragszahlung primären Versicherungsschutz gewährt. MODALITÄTEN Freie Wahl des Arztes, des Krankenhauses usw. Sind der Ehepartner oder die Kinder über eine externe Krankenkasse primärversichert, so haben sie zunächst diese Kasse in Anspruch zu nehmen und die Erstattung der Krankheitskosten bei dieser zu beantragen, da das Gemeinsame Krankenfürsorgesystem (GKFS) in diesem Fall nur eine Zusatzversicherung bietet. Bei bestimmten von der externen Krankenkasse nicht erstatteten Leistungen, deren Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit vom ärztlichen Standpunkt aus nicht in Zweifel stehen (beispielsweise Brillen, Zahnersatz usw.), bietet das GKFS jedoch primären Versicherungsschutz. Die primär bei einer anderen Krankenkasse versicherten Personen haben deren Formalitäten zu beachten. So sehen beispielsweise nationale Krankenkassen bestimmte Modalitäten und/oder Einschränkungen in Bezug auf die Wahl des Arztes oder des Krankenhauses vor, z.B. Erstattung nur bei Inanspruchnahme des öffentlichen Gesundheitswesens, besondere Bedingungen für Behandlung im Ausland. Die betreffenden Personen sollten sich daher unbedingt bei ihrer primären Krankenkasse erkundigen, wie vorzugehen ist. Dies betrifft unter anderem die Verwendung des Formulars E111 bei einer dringlichen Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat und die Einholung einer Genehmigung bei der primären Kasse, wenn es um in einem anderen Mitgliedstaat geplante (nicht dringliche) Behandlungen geht. Ist infolge der Inanspruchnahme der freien Wahl des Arztes, des Krankenhauses usw. eine Erstattung durch die primäre Kasse nicht möglich, so bietet das GKFS in folgenden Fällen primären Versicherungsschutz: bei zusatzversicherten Ehepartnern, die erklären, gegenüber ihrer primären Kasse keinen Anspruch auf Erstattung eines Krankenhausaufenthaltes im Ausland oder in einer Privatklinik (in Ländern mit einem Direktleistungssystem wie dem Vereinigten Königreich und Italien) zu haben, nur in bestimmten Situationen (insbesondere Wartelisten, Dringlichkeit, und vergleichbare Gründe) und nur unter folgenden Bedingungen: die von der primären Krankenkasse vorgesehenen Verfahren wurden befolgt; und die primäre Kasse (bzw. das nationale Gesundheitssystem) erklärt schriftlich, dass und warum es eine Behandlung nicht gewährt . Bei Kindern, die auch bei einer anderen Krankenkasse mitversichert sind, tritt das GKFS in einem solchen Fall stets als Primärversicherungsträger für Heilbehandlungen im Ausland oder im Rahmen privater Einrichtungen (dies gilt für Länder mit Direktleistungssystemen) auf, unabhängig davon, aus welchen Gründen die externe Krankenkasse eine Erstattung ablehnt. D.h., das GKFS verlangt in diesen Fällen nicht, dass die von der externen Kasse vorgesehenen Verfahren befolgt werden; vielmehr muss die dem GKFS angeschlossene Person lediglich nachweisen, dass die externe Kasse eine Erstattung ablehnt. Es sei darauf hingewiesen, dass Personen, die auch durch eine externe Krankenkasse versichert sind, bei einem Krankenhausaufenthalt keine direkte Kostenübernahme durch das GKFS erhalten können, da diese nur durch die externe Kasse erfolgen kann. Ausnahmsweise kann jedoch eine Kostenübernahme genehmigt werden, wenn das GKFS zuvor zugesagt hat, als Primärversicherungsträger aufzutreten. ERSTATTUNGEN Bei bestimmten Behandlungsarten (z.B. kiefer-orthopädische Behandlungen, Zahnersatz) muss zuvor eine Genehmigung eingeholt oder ein Kosten-voranschlag eingereicht werden. Die versicherte Person hat stets zunächst die Genehmigung der externen primären Krankenkasse zu beantragen. Ist diese einverstanden, so ist eine Genehmigung durch das GKFS nicht erforderlich. Bei Vorlage von Quittungen oder Behandlungs-bescheinigungen ist darauf zu achten, dass sie bestimmte Angaben enthalten, die von der primären Kasse nicht unbedingt gefordert werden. So sind z.B. die Honorare nach den verschiedenen erbrachten Leistungen aufzuschlüsseln. Bevor die Unterlagen zur Erstattung der Krankheits-kosten bei der primären Krankenkasse eingereicht werden, Fotokopien anfertigen. Erstattungsanträge sind unter Verwendung des üblichen Formulars einzureichen. Hat die externe Kasse eine Teilerstattung vorgenommen, so sind neben einer Kopie der Rechnungen (quittiert oder von einem Zahlungsnachweis begleitet) auch das Original der Abrechnung der externen Kasse vorzulegen. Bestimmte Leistungen bezahlt der Patient nicht voll, sondern nur in Höhe der Eigenbeteiligung. In diesem Fall ist nicht allein der tatsächlich gezahlte Betrag anzugeben, sondern auch der volle Preis der Leistung sowie der Erstattungsbetrag. Bei Arzneimitteln beispielsweise hat die Apotheke sowohl den Gesamtpreis als auch den gezahlten Betrag anzugeben. Vom GKFS übernommen werden kann nur ein etwaiger Differenzbetrag zwischen dem von der externen Kasse erstatteten Betrag und dem eigenen Erstattungshöchstbetrag, unter Anwendung der geltenden Erstattungsobergrenzen. Nimmt das GKFS eine Ersterstattung vor, so ist die quittierte Originalrechnung (unter Angabe der Ablehnung der Erstattung durch die primäre Kasse) zusammen mit dem Erstattungsantrag einzureichen. Durch das GKFS zusatzversicherten Personen kann ein Krankenversicherungsheft nicht ausgestellt werden.

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Auteur : Personnel et Administration Direction B.5 : Assurance maladie et accidents Editeur : Personnel et Administration Direction C.4 : Logistique et Services Page créée le 18/07/2002 12:23:36, dernière modification le 18/07/2002 12:55:44