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Zusätzlicher Versicherungsschutz durch das Gemeinsame
Krankheitsfürsorgesystem (GKFS) für „Ehepartner“ und „Kinder“, die einer
externen Krankenkasse angeschlossen sind
- ZIELSETZUNG
Diese Mitteilung zielt ausschließlich auf Ehepartner/anerkannte Partner,
die von dem Gemeinsamen Krankheitsfürsorgesystem (GKFS) zusätzlichen
Versicherungsschutz erhalten und auf Kinder, die primär über eine externe
Krankenkasse versichert sind. Sie will, gestützt auf die Regelung und die
Verfahren des GKFS, in Erinnerung rufen und klarstellen, wie und unter
welchen Bedingungen das GKFS zusätzlichen Versicherungsschutz für Personen
bietet, die primär über eine andere externe Krankenkasse versichert sind.
- PERSONEN, DIE DURCH EINE EXTERNE KASSE UND ZUSÄTZLICH DURCH DAS GKFS
VERSICHERUNGSSCHUTZ ERHALTEN
2.1. Der zusatzversicherte Ehepartner/anerkannte Partner
Zusätzlichen GKFS-Versicherungsschutz erhält der Ehepartner/Partner der
dem GKFS angeschlossenen Person, wenn er einer Erwerbstätigkeit nachgeht
oder Altersrente, Ruhegehalt usw. oder Arbeitslosenunterstützung aufgrund
einer vorherigen Erwerbstätigkeit bezieht und sofern folgende Bedingungen
erfüllt sind:
- sein steuerpflichtiges Jahreseinkommen übersteigt nicht das Grundgehalt
eines Beamten der Besoldungsgruppe AST 2/1(1);
- er ist primär durch eine andere Krankenkasse gegen dieselben Risiken,
die vom GKFS gedeckt werden, krankenversichert.
2.2. Kinder der dem GKFS angeschlossenen Person, die über eine andere
Kasse krankenversichert sind
Zusätzlichen GKFS-Versicherungsschutz erhalten unterhaltsberechtigte
Kinder der dem GKFS angeschlossenen Person dann, wenn die Krankenkasse des
Ehepartners/anerkannten Partners ihnen ohne zusätzliche Beitragszahlung
primären Versicherungsschutz gewährt.
- MODALITÄTEN
Freie Wahl des Arztes, des Krankenhauses usw.
Sind der Ehepartner/anerkannte Partner oder die Kinder über eine externe
Krankenkasse primärversichert, so haben sie zunächst diese Kasse in
Anspruch zu nehmen und die Erstattung der Krankheitskosten bei dieser zu
beantragen, da das Gemeinsame Krankenfürsorgesystem (GKFS) in diesem Fall
nur eine Zusatzversicherung bietet.
Bei bestimmten von der externen Krankenkasse nicht erstatteten Leistungen,
deren Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit vom ärztlichen Standpunkt aus nicht
in Zweifel stehen (beispielsweise Brillen, Zahnersatz usw.), bietet das
GKFS jedoch primären Versicherungsschutz.
Die primär bei einer anderen Krankenkasse versicherten Personen haben
deren Formalitäten zu beachten. So sehen beispielsweise nationale
Krankenkassen bestimmte Modalitäten und/oder Einschränkungen in Bezug auf
die Wahl des Arztes oder des Krankenhauses vor, z.B. Erstattung nur bei
Inanspruchnahme des öffentlichen Gesundheitswesens, besondere Bedingungen
für Behandlung im Ausland. Die betreffenden Personen sollten sich daher
unbedingt bei ihrer primären Krankenkasse erkundigen, wie vorzugehen ist.
Dies betrifft unter anderem die Verwendung der Europäische
Krankenversicherungskarte die das Formular E111 bei einer dringlichen
Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat (Norwegen, Liechtenstein,
Schweiz und Island) und die Einholung einer Genehmigung bei der primären
Kasse ersetzt, wenn es um in einem anderen Mitgliedstaat geplante (nicht
dringliche) Behandlungen geht.
Dabei ist zu beachten, daß infolge mehrerer Beschlüsse des Europäischen
Gerichtshofs (Kohll, Decker, Smits-Peerbooms, Müller-Fauré-van Riet(2)), die
nationalen Krankenkassen verpflichtet sind, Leistungen in den Staaten der
Europäischen Union, mit Ausnahme derjenigen im Krankenhausbereich, ohne
vorherige Genehmigung zurückzuerstatten. Gleichwohl muß in diesem Fall die
Rechnung die genauen Angaben der Leistung beinhalten, damit die nationale
Krankenkasse diese bezüglich ihrer Nomenklatur identifizieren kann.
Außerdem muß die Leistung ebenfalls durch die nationale Krankenkasse
gedeckt sein und die hierfür vorgesehenen Bedingungen erfüllen. So könnte,
zum Beispiel, die Krankenkasse jemandem die Rückerstattung verweigern, der
direkt einen Spezialisten im Ausland aufgesucht hat, jedoch in dem Land in
dem er versichert ist erst einen Allgemeinarzt aufsuchen müsste.
Ist infolge der Inanspruchnahme der freien Wahl des Arztes, des
Krankenhauses usw. eine Erstattung durch die primäre Kasse nicht möglich,
so bietet das GKFS in folgenden Fällen primären Versicherungsschutz:
- bei zusatzversicherten Ehepartnern,/ anerkannten Partnern die erklären,
gegenüber ihrer primären Kasse keinen Anspruch auf Erstattung eines
Krankenhausaufenthaltes im Ausland oder in einer Privatklinik (in Ländern
mit einem Direktleistungssystem wie dem Vereinigten Königreich und
Italien) zu haben, nur in bestimmten Situationen (insbesondere
Wartelisten, Dringlichkeit, und vergleichbare Gründe) und nur unter
folgenden Bedingungen:
- die von der primären Krankenkasse vorgesehenen Verfahren wurden befolgt;
und
- die primäre Kasse (bzw. das nationale Gesundheitssystem) erklärt
schriftlich, dass und warum es eine Behandlung nicht gewährt .
- Bei Kindern, die auch bei einer anderen Krankenkasse mitversichert sind,
tritt das GKFS in einem solchen Fall stets als Primärversicherungsträger
für Heilbehandlungen im Ausland oder im Rahmen privater Einrichtungen
(dies gilt für Länder mit Direktleistungssystemen) auf, unabhängig davon,
aus welchen Gründen die externe Krankenkasse eine Erstattung ablehnt.
D.h., das GKFS verlangt in diesen Fällen nicht, dass die von der externen
Kasse vorgesehenen Verfahren befolgt werden; vielmehr muss die dem GKFS
angeschlossene Person lediglich nachweisen, dass die externe Kasse eine
Erstattung ablehnt.
Es sei darauf hingewiesen, dass Personen, die auch durch eine externe
Krankenkasse versichert sind, bei einem Krankenhausaufenthalt keine
direkte Kostenübernahme durch das GKFS erhalten können, da diese nur durch
die externe Kasse erfolgen kann. Ausnahmsweise kann jedoch eine
Kostenübernahme genehmigt werden, wenn das GKFS zuvor zugesagt hat, als
Primärversicherungsträger aufzutreten.
- ERSTATTUNGEN
- Bei bestimmten Behandlungsarten (z.B. kiefer-orthopädische Behandlungen,
Zahnersatz) muss zuvor eine Genehmigung eingeholt oder ein
Kosten-voranschlag eingereicht werden. Die versicherte Person hat stets
zunächst die Genehmigung der externen primären Krankenkasse zu beantragen.
Ist diese einverstanden, so ist eine Genehmigung durch das GKFS nicht
erforderlich.
- Bei Vorlage von Quittungen oder Behandlungs-bescheinigungen ist darauf
zu achten, dass sie bestimmte Angaben enthalten, die von der primären
Kasse nicht unbedingt gefordert werden. So sind z.B. die Honorare nach den
verschiedenen erbrachten Leistungen aufzuschlüsseln.
- Bevor die Unterlagen zur Erstattung der Krankheits-kosten bei der
primären Krankenkasse eingereicht werden, Fotokopien anfertigen.
- Erstattungsanträge sind unter Verwendung des üblichen Formulars
einzureichen.
- Hat die externe Kasse eine Teilerstattung vorgenommen, so sind neben
einer Kopie der Rechnungen (quittiert oder von einem Zahlungsnachweis
begleitet) auch das Original der Abrechnung der externen Kasse vorzulegen.
Bestimmte Leistungen bezahlt der Patient nicht voll, sondern nur in Höhe
der Eigenbeteiligung. In diesem Fall ist nicht allein der tatsächlich
gezahlte Betrag anzugeben, sondern auch der volle Preis der Leistung sowie
der Erstattungsbetrag. Bei Arzneimitteln beispielsweise hat die Apotheke
sowohl den Gesamtpreis als auch den gezahlten Betrag anzugeben.
Vom GKFS übernommen werden kann nur ein etwaiger Differenzbetrag zwischen
dem von der externen Kasse erstatteten Betrag und dem eigenen
Erstattungshöchstbetrag, unter Anwendung der geltenden
Erstattungsobergrenzen.
- Nimmt das GKFS eine Ersterstattung vor, so ist die quittierte
Originalrechnung (unter Angabe der Begründung der Ablehnung der Erstattung
durch die primäre Kasse) zusammen mit dem Erstattungsantrag einzureichen.
Footnotes
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(1) Zwischen dem 1. Mai 2004 und dem 30.
April 2006: Besoldungsgruppe C*2, erste Dienstaltersstufe.
(2) C-120/95 (Kohll), C-158/96 (Decker),
C-157/99 (Smits-Peerbooms), C-385/99 (Müller – Fauré-van Riet)
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