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Couverture à titre complémentaire par le Régime commun
d'assurance maladie du conjoint et des enfants couverts par une caisse
primaire externe
- OBJECTIF
Cette information administrative vise uniquement les conjoints/partenaires
reconnus assurés en complémentarité et les enfants bénéficiant d'une
caisse primaire externe. Elle a pour but de rappeler et de clarifier sur
base de la réglementation et des procédures du RCAM en vigueur, comment et
sous quelles conditions le RCAM intervient après l'intervention d'une
caisse primaire externe.
- LES PERSONNES COUVERTES PAR LE RCAM ET UNE CAISSE PRIMAIRE EXTERNE
2.1. Le conjoint/partenaire assuré au titre de la complémentarité
Le conjoint/partenaire qui exerce une activité professionnelle lucrative
ou qui bénéficie de revenus provenant de l’exercice d’une telle activité
antérieure (pension, allocations de chômage, indemnités de maladie,
maternité…) pour autant
- que ses revenus imposables annuels ne dépassent pas le traitement de
base d'un fonctionnaire de grade AST 2/1(1) :
- qu'il soit couvert par un régime d'assurance maladie primaire contre les
risques de maladie pour l'ensemble des prestations garanties par le RCAM.
2.2. Les enfants bénéficiaires d'une autre assurance maladie du chef du
parent couvert par un régime national
Les enfants à charge de l'affilié dans la mesure où le régime du
conjoint/partenaire accepte de les couvrir à titre primaire sans
cotisation supplémentaire.
- MODALITES
Libre choix du médecin et des établissements de soins
Le conjoint/partenaire, les enfants assurés auprès d'une caisse primaire
externe doivent d'abord avoir recours à leur caisse primaire externe et
demander le remboursement de leurs frais médicaux auprès de celle-ci, le
RCAM n'intervenant que de façon complémentaire.
Toutefois, pour certaines prestations pour lesquelles il n'y a pas de
remboursement prévu par le régime primaire, mais dont la nécessité
médicale et la fonctionnalité ne font pas de doute (par exemple lunettes,
prothèses dentaires, etc.), le RCAM accepte d'intervenir de façon
primaire.
Les bénéficiaires doivent se conformer aux formalités prévues par leur
caisse primaire externe. Ainsi, les caisses nationales prévoient
généralement des modalités précises et/ou des restrictions en matière de
libre choix du praticien ou de l'établissement de soins, par exemple,
remboursement uniquement dans le secteur public ou conditions
particulières pour des soins à l'étranger, etc. Il leur est par conséquent
vivement conseillé de s'informer auprès de leur caisse primaire externe au
sujet des procédures à suivre. Par exemple, utilisation de la carte
européenne d’assurance maladie (CEAM) remplaçant le formulaire E111 en cas
de soins urgents dans un autre État membre (plus la Norvège, le
Liechtenstein, la Suisse et l’Islande), demande préalable auprès de la
caisse primaire en cas de soins planifiés (non urgents) dans un autre État
membre.
A noter que suite à plusieurs arrêts de la Cour de justice européenne
(Kohll, Decker, Smits-Peerbooms, Müller-Fauré-van Riet(2)), les caisses de
maladie nationales sont tenues de rembourser, sans autorisation préalable,
les prestations dans les pays de l’Union européenne, à l’exception des
prestations en milieu hospitalier. Toutefois, dans ces cas, la facture
doit porter l’indication précise de la prestation dispensée de façon à ce
que la caisse de maladie nationale puisse l’identifier par rapport à sa
nomenclature. Il faut également que la prestation soit couverte par la
caisse de maladie nationale et que les conditions prévues pour cette
prestation soient remplies. Ainsi, par exemple, la caisse pourra refuser
le remboursement à une personne qui s'est rendue directement chez un
médecin spécialiste à l'étranger, alors que dans son pays d'affiliation,
il doit obligatoirement passer préalablement par un médecin généraliste.
Si par suite de l'exercice du libre choix aucun remboursement par la
caisse primaire n'est possible, le RCAM accepte d'intervenir de façon
primaire dans les cas suivants:
- Pour les conjoints/partenaires assurés en complémentarité qui déclarent
ne pas pouvoir bénéficier d'un remboursement par leur caisse primaire pour
un séjour d'hospitalisation à l'étranger ou en clinique privée (dans les
pays à prestations directes tels que Royaume-Uni, Italie), le RCAM
interviendra comme régime primaire seulement dans certaines situations
(notamment liste d'attente, urgence ou comparable):
- à condition que le bénéficiaire ait suivi les procédures prévues par sa
caisse primaire
ET
- sur base d'un refus motivé du régime primaire ou de la part du système
national
- En ce qui concerne les enfants assurés également auprès d'une caisse
primaire externe, le RCAM interviendra toujours comme régime primaire pour
les soins effectués à l'étranger ou dans le cadre de la médecine privée
(dans les pays à prestations directes) indépendamment du motif du refus
d'intervention de la caisse primaire externe. Cela veut dire que le RCAM
n'exige pas que les procédures prévues par la caisse primaire externe
soient suivies, mais l'affilié doit seulement prouver que la caisse
primaire externe a refusé le remboursement.
Il y a lieu de faire remarquer que les bénéficiaires assurés également
auprès d'une caisse primaire externe ne peuvent obtenir de prises en
charge directe en cas d'hospitalisation, celles-ci ne pouvant se faire que
par leur caisse primaire externe. Néanmoins, une prise en charge pourra
être rédigée à titre exceptionnel à condition que le RCAM ait accepté
préalablement d'intervenir comme régime primaire.
- REMBOURSEMENTS
- Pour certains traitements (par exemple traitements orthodontiques,
prothèses dentaires, etc.), une autorisation préalable ou un devis doit
être introduit. L'affilié doit toujours solliciter en premier lieu
l'autorisation de sa caisse primaire externe. En cas d'accord de cette
dernière, il n'est plus nécessaire d'introduire une demande d'autorisation
préalable auprès du RCAM.
- Au moment de la délivrance de reçus ou d'attestations de soins donnés,
soyez attentif à ce que certaines informations, qui ne sont pas requises
par votre caisse primaire, y figurent. Par exemple, les honoraires doivent
être ventilés selon les différentes prestations effectuées.
- Avant d'introduire vos frais médicaux auprès de votre caisse primaire,
photocopier les documents.
- Les demandes de remboursement devront être introduites au moyen du
formulaire habituel.
- Lorsqu'il y a début de remboursement par le régime extérieur, il faudra
y joindre une copie des factures (acquittées ou avec des preuves de
paiement), ainsi que l'original du décompte édité par ce dernier.
Pour certaines prestations, le patient ne paie pas le coût entier de la
prestation mais uniquement la partie des frais à sa charge (ticket
modérateur). Dans un tel cas, il faut néanmoins mentionner le prix plein
de la prestation ainsi que le remboursement perçu et non pas uniquement le
prix réellement payé. Par exemple, pour les médicaments, le pharmacien
doit indiquer le prix plein et le prix réellement payé.
Seule la différence éventuelle entre le montant garanti par le RCAM et le
remboursement obtenu du régime extérieur sera susceptible d'être prise en
charge dans la limite des plafonds de remboursements prévus.
- Si notre régime intervient à titre primaire, la facture originale
acquittée (avec la mention du motif du refus de la caisse primaire) devra
être jointe à la demande de remboursement.
Footnotes
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(1) Pour la période du 1er mai 2004 au 30
avril 2006: grade C*2, premier échelon
(2) C-120/95 (Kohll), C-158/96 (Decker),
C-157/99 (Smits-Peerbooms), C-385/99 (Müller – Fauré-van Riet)
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