1. TRAITEMENTS THÉRAPEUTIQUES - OCTROI SYSTÉMATIQUE
   
2. RELEVÉ DES PRESTATIONS THÉRAPEUTIQUES NE NÉCESSITANT PAS DE DEMANDE D'AUTORISATION PRÉALABLE
   
3. DEMANDE D'AUTORISATION PRÉALABLE
   
4. RELEVÉ RÉCAPITULATIF DES DEMANDES D'AUTORISATIONS PRÉALABLES
   

1. TRAITEMENTS THÉRAPEUTIQUES - OCTROI SYSTÉMATIQUE1.1. Introduction
   Dans le cadre d'une simplification des procédures de travail à la Caisse de Maladie, le Comité de Gestion de l'Assurance Maladie a émis un avis positif pour accorder systématiquement les autorisations préalables requises dans le cadre des traitements thérapeutiques de l'annexe IV.B de la Réglementation.
   Dans ces conditions:
   
   1. comme pour les prestations reprises sous le point IV.A de la Réglementation (kiné, physio, ), une autorisation préalable ne sera plus nécessaire pour le remboursement des prestations reprises dans l'annexe IV.B dans la limite du nombre maximum de séances prévu par la Réglementation, décomptées par année civile, c'est-à-dire du 1er janvier au 31 décembre de chaque année (voir relevé complet des prestations thérapeutiques ne nécessitant pas d'autorisation préalable dans le tableau ci-après)
      
   2. une prescription médicale - pour autant que les soins soient dispensés par des prestataires paramédicaux ou par des non-médecins - restera obligatoire pour toutes les prestations de l'annexe IV.A et B. La prescription médicale mentionnant notamment le motif du traitement et le nombre de séances prescrites, devra être jointe à la demande de remboursement concernée.
      
   3. après épuisement du nombre maximum annuel de séances prévu dans la Réglementation, une demande d'autorisation préalable restera indispensable pour les prestations supplémentaires envisagées jusqu'à la fin de l'année en cours.
      
   1.2. Mise en vigueur et dispositions transitoires
   
   • Les mesures en question seront applicables avec effet immédiat.
   • Les demandes d'autorisations préalables déjà introduites auprès des Bureaux liquidateurs seront traitées normalement. Celles déjà accordées à la date de cette publication resteront valables jusqu'à la date "fin période" indiquée dans l'autorisation, même si cette date dépasse la fin de l'année en cours.
   • La comptabilisation du nombre de séances par année civile pour les prestations concernées est d'application immédiate, y compris en ce qui concerne l'année 2001. Ensuite, le calcul du nombre de prestations recommencera automatiquement à zéro à partir du 1er janvier de chaque année.
     
   1.3. Remboursement des frais
   
   • Les frais relatifs aux traitements énumérés à l'annexe IV, points A et B sont remboursés à 80 % pour autant qu'ils soient effectués par une personne habilitée professionnellement. La Réglementation a fixé des maxima remboursables en ce qui concerne les séances d'acupuncture (22,31 EUR) et de psychothérapie (45,19 EUR).
     Il est également souhaitable, dans la mesure du possible, de solliciter le remboursement des frais des prestations à la fin du traitement thérapeutique, correspondant au nombre de prestations indiqué sur la prescription médicale.
     
   • En vertu du point XV.3 de l'annexe I de la Réglementation, il est rappelé que :
     

     - "les frais relatifs aux traitements considérés comme non fonctionnels ou non nécessaires par le Bureau liquidateur, après avis du médecin conseil, ne donnent pas lieu à remboursement". Dans ce contexte, les traitements à visée purement esthétique ne sont en principe pas remboursables (sauf autorisation préalable) et peuvent faire l'objet d'une mise en avance ou d'une récupération de remboursement sur base des contrôles de dossiers a posteriori
     - "la partie des frais considérés comme excessifs par le Bureau liquidateur, après avis du médecin conseil, ne donne pas lieu à remboursement". Ceci vise toutes les prestations pour lesquelles la Réglementation n'a pas fixé de maximum remboursable.

   • En ce qui concerne certains traitements (par exemple l'acupuncture, la laserthérapie, l'ostéopathie, la chiropraxie et la mésothérapie), les honoraires ne peuvent inclure à chaque fois une consultation en plus de la séance de traitement proprement dite. Les deux actes seront compris dans le remboursement de la séance du traitement en question.
     
2. RELEVÉ DES PRESTATIONS THÉRAPEUTIQUES NE NÉCESSITANT PAS DE DEMANDE D'AUTORISATION PRÉALABLEPour les traitements repris dans le tableau ci-après qui concernent les prestations de l'annexe IV, points A et B, une demande d'autorisation préalable n'est pas nécessaire tant que le nombre de séances dans l'année civile, toutes pathologies confondues, ne dépasse pas le maximum indiqué dans la Réglementation. Cette limite peut également être atteinte en combinant différents traitements d'un même groupe de prestations (par exemple, dans le groupe kinésithérapie ci-dessous : 30 séances de massages médicaux et 30 séances de mécanothérapie).
   
   Important: Une prescription médicale motivée avec le nombre de séances prescrites doit être jointe à la demande de remboursement, sauf dans le cas où les soins sont dispensés par un médecin.
   

3. DEMANDE D'AUTORISATION PRÉALABLE
   
   • Si la gravité d'une affection exige un nombre de séances supérieur au nombre maximum annuel repris dans la Réglementation et mentionné dans le tableau ci-dessus, une demande d'autorisation préalable pour le nombre de séances nécessaires jusqu'à la fin de l'année en cours doit être introduite lorsque le nombre maximum de séances est atteint, en précisant clairement qu'il s'agit d'un dépassement.
     Le dépassement du nombre maximum de séances peut être octroyé à titre exceptionnel, après avis du médecin conseil, notamment dans des cas d'affections reconnues comme maladies graves, dans certains cas de maladies chroniques et dans les cas relevant d'une traumatologie lourde résultant, par exemple, d'un accident.
     
   • Les demandes d'autorisation préalable doivent mentionner les points suivants :
     

     - nom et prénom de l'affilié avec le n° de personnel
     - nom et prénom du bénéficiaire
     - type de prestation faisant l'objet de la demande d'autorisation préalable
     - nombre des prestations demandées
     - durée éventuelle du traitement

    

   • Les demandes d'autorisation préalable doivent toujours être accompagnées d'une prescription médicale, rédigée par un docteur en médecine, qui reprend les points suivants :
     

     - le nom et prénom du patient
     - le type et le nombre de prestations prescrites avec la fréquence éventuelle
     - le diagnostic de la maladie nécessitant ces soins
     - dans certains cas (voir tableau) le nom du dispensateur des soins
     - la date de la prescription qui doit précéder le début du traitement en question
     - le prescripteur doit être clairement identifié par un document à en-tête ou par un cachet.

      
   • Les demandes d'autorisation préalable doivent être introduites au moment de la prescription et, sauf pour raison médicale dûment justifiée, ne peuvent couvrir le remboursement de prestations déjà effectuées.
   • La réponse du Bureau liquidateur comportera l'accord ou le refus, le code interne de la prestation, le nombre de prestations éventuellement accordées, une remarque dans certains cas et la période de validité de l'accord.
     
   Pour mémoire, un relevé récapitulatif des prestations nécessitant toujours une demande d'autorisation préalable (autorisation - avis - devis), est repris ci-après.
   
   
4. RELEVÉ RÉCAPITULATIF DES DEMANDES D'AUTORISATIONS PRÉALABLES4.1. Prestations nécessitant toujours une demande d'autorisation préalable
   
   • Les interventions de chirurgie plastique
   • les frais d'appareils pour traitements médicaux, par exemple l'achat d'un aérosol, tensiomètre, glucomètre, etc.
   • les frais de garde-malade
   • cure de convalescence, cure thermale, cure enfants en état de débilité physique
   • l'acquisition de chaussures orthopédiques
   • l'acquisition de fauteuils roulants et appareils auxiliaires assimilés
   • les frais de déplacement pour recevoir des soins en dehors du lieu d'affectation ou de résidence
   • les traitements thérapeutiques dépassant le nombre maximum de séances par année civile, mentionnées dans le tableau ci-dessus, pour les prestations prévues à l'annexe IV.A et B de la Réglementation
   • les séances de chiropraxie et d'ostéopathie pour les enfants de moins de 12 ans
   • les séances de logopédie pour les enfants de plus de 12 ans.
   
   4.2. Prestations nécessitant un avis du médecin conseil
   Afin d'être informé préalablement par le Bureau liquidateur d'un avis favorable ou négatif du médecin conseil, il est vivement conseillé d'introduire une demande préalable pour certaines prestations :
   
   • les traitements à caractère esthétique
   • les frais de séjour en maison de soins et/ou de repos
   • les frais d'accompagnement d'un membre de la famille (hospitalisation d'un enfant de plus de 12 ans)
   • les frais de transport du malade
   • les prestations non prévues par la Réglementation (Point XV.2 de l'annexe 1), par exemple le drainage lymphatique, la rééducation orthoptique, l'école du dos, la fécondation in vitro, etc.
   • certains produits pharmaceutiques n'ayant pas vraiment de propriétés curatives, par exemple Xenical, Nicorette et autres produits pour cesser de fumer, Rilatine, Ritaline, etc. (voir liste des médicaments sur Europaplus) ainsi des produits diététiques considérés comme indispensables à la survie.
     
   4.3. Prestations dentaires nécessitant un devis
   
   • Les frais de parodontose
   • les frais d'orthodontie (seulement autorisés pour les enfants dont le traitement débute avant l'âge de 18 ans)
   • prothèses fixes et mobiles, y compris pour les frais de réparation.
     

liste des médicaments