G.K.F.S.
Gemeinsames Krankheitsfürsorgesystem
1. THERAPEUTISCHE BEHANDLUNGEN
2. THERAPEUTISCHE BEHANDLUNGEN, FÜR DIE KEINE VORHERIGE GENEHMIGUNG ERFORDERLICH IST
3. ANTRAG AUF VORHERIGE GENEHMIGUNG
4. ERFORDERNIS EINER VORHERIGEN GENEHMIGUNG
Formular "Antrag auf vorherige Genehmigung"  
- THERAPEUTISCHE BEHANDLUNGEN
SYSTEMATISCHE GEWÄHRUNG DER VORHERIGEN GENEHMIGUNG
1.1. Einleitung
Im Rahmen einer Vereinfachung der Arbeitsverfahren bei der Krankenkasse hat sich der Verwaltungsausschuss der Krankheitsfürsorge dafür ausgesprochen, die vorherige Genehmigung, die nach Anhang IV.B der Regelung (Regelung zur Sicherstellung der Krankheitsfürsorge für die Beamten der EG - Verwaltungsmitteilungen
Nr. 74/2000) für therapeutische Behandlungen erforderlich ist, systematisch zu gewähren.
Dies bedeutet folgendes:
- Wie bei den in Anhang IV.A der Regelung aufgeführten Leistungen (Kinesitherapie, Physiotherapie usw.) ist für die Erstattung von Leistungen im Sinne von Anhang IV.B keine vorherige Genehmigung mehr erforderlich, soweit die in der Regelung vorgesehene Höchstzahl an Sitzungen je Kalenderjahr nicht überschritten ist (siehe nachstehende Aufstellung über die betreffenden therapeutischen Behandlungen).
- Für die Erstattung von Leistungen im Sinne des Anhangs IV ist weiterhin eine ärztliche Verordnung erforderlich, soweit sie von medizinischen Hilfspersonen erbracht werden. In der ärztlichen Verordnung sind insbesondere der Grund für die Behandlung und die Anzahl der verschriebenen Sitzungen zu nennen; sie ist dem betreffenden Erstattungsantrag beizufügen.
- Ist die in der Regelung vorgesehene Höchstzahl an Sitzungen erreicht, so ist für weitere Leistungen, die bis zum Ende des laufenden Jahres in Betracht gezogen werden, ein Antrag auf vorherige Genehmigung einzureichen.
1.2. Inkrafttreten der neuen Bestimmungen und Übergangsbestimmungen
- Die neuen Bestimmungen treten sofort in Kraft.
- Anträge auf vorherige Genehmigung, die bereits bei den Abrechnungsstellen eingereicht worden sind, werden wie üblich behandelt. Genehmigungen, die am Tage der Veröffentlichung der neuen Bestimmungen gewährt worden sind, bleiben während des gesamten darin genannten Genehmigungszeitraums gültig, auch wenn dieser in das nächste Kalenderjahr hineinreicht.
- Die Zählung der Sitzungen für die betreffenden Leistungen je Kalenderjahr läuft ab sofort, auch für das Jahr 2001. Ab dem ersten Januar jeden Jahres beginnt die Zählung der Sitzungen für die einzelnen Leistungen jeweils von neuem.
1.3. Kostenerstattung
- Kosten für Behandlungen im Sinne von Anhang IV werden zu 80 % erstattet, sofern die entsprechenden Leistungen von einer beruflich qualifizierten Person erbracht werden. Erstattungshöchstbeträge sind in der Regelung für Akupunktur-Sitzungen (22,31 ) und Psychotherapie-Sitzungen (45,19 ) festgelegt.
Die Erstattung der Kosten für die erbrachten Leistungen sollten möglichst nach Abschluss der therapeutischen Behandlung beantragt werden, entsprechend der in der ärztlichen Verordnung angegebenen Anzahl an Sitzungen.
- Es wird auf folgende Bestimmungen der Regelung hingewiesen (Anhang I Ziffer XV Absatz 3:
- "Die Kosten für Behandlungen, die nach Ansicht der Abrechnungsstelle nach Stellungnahme des Vertrauensarztes nicht funktionell bzw. nicht notwendig sind, sind nicht erstattungsfähig". Rein ästhetische Behandlungen sind somit grundsätzlich nicht erstattungsfähig, es sei denn, die vorherige Genehmigung wird gewährt. Wird bei einer Überprüfung eine Erstattung für derlei Leistungen festgestellt, so kann der entsprechende Betrag wiedereingezogen oder gegen künftige Erstattungen aufgerechnet werden.
- "Der Teil der Kosten, der nach Ansicht der Abrechnungsstelle nach Stellungnahme des Vertrauensarztes über den normalen Rahmen hinausgeht, ist nicht erstattungsfähig". Dies gilt für alle Leistungen, für die in der Regelung kein Erstattungshöchstbetrag festgelegt ist.
- Bei bestimmten Behandlungen (z. B. Akupunktur, Lasertherapie, Osteopathie, Chiropraktik und Mesotherapie) darf das Honorar sich nicht auf jeweils eine Beratung zusätzlich zu der eigentlichen Behandlungssitzung beziehen. Die Erstattung für die betreffende Sitzung umfasst beide Leistungen.
THERAPEUTISCHE BEHANDLUNGEN, FÜR DIE KEINE VORHERIGE GENEHMIGUNG ERFORDERLICH IST Für die in folgender Aufstellung genannten Leistungen im Sinne des Anhangs IV ist keine vorherige Genehmigung mehr erforderlich, soweit die Anzahl der Sitzungen für sämtliche Pathologien je Kalenderjahr nicht über der in der Regelung festgelegten Höchstzahl liegt. Die Höchstzahl kann auch durch unterschiedliche Leistungen innerhalb ein und derselben Behandlungsart erreicht werden (bei der Kinesitherapie-Gruppe beispielsweise mit 30 Sitzungen Heilmassagen und 30 Sitzungen Mechanotherapie).
Wichtig: Dem Erstattungsantrag ist eine ärztliche Verordnung beizufügen, in der der Grund für die Behandlung und die Anzahl der verschriebenen Sitzungen angegeben sind, es sei denn, die Leistungen werden von einem Arzt erbracht.
Therapeutische Behandlungen und Anzahl der Sitzungen, die je Kalenderjahr ohne vorherige Genehmigung erstattet werden (*)
| Behandlungsart | (*) | Zu beachten:
Dem Erstattungsantrag ist eine ärztliche Verordnung beizufügen, in der der Grund für die Behandlung und die Anzahl der verschriebenen Sitzungen angegeben sind, es sei denn, die Leistungen werden von einem Arzt erbracht. |
| Kinesitherapie (Heilmassagen, Heilgymnastik, Wiederherstellung der Bewegungsfähigkeit, Rehabilitation, Mechanotherapie, Dehnung der Wirbelsäule, Schlammbäder - Fangopackungen, Unterwasser-massagen, Hydrotherapie, mögliche Kombinationen dieser Einzel-behandlungen) | 60 | Die Anzahl der Sitzungen für Schwangerschaftsgymnastik und Gymnastik nach der Geburt wird bei dieser Leistungsgruppe nicht berücksichtigt, sondern aufgrund ärztlicher Verordnung gesondert erstattet. |
| Physiotherapie (Elektrotherapie, diadynamische Ströme und ähnliches, Radar, Ionisation, Kurzwellen, Kombinationsbehandlungen | 60 | - |
| Aerosoltherapie (Inhalationen, Dampf, Spray und ähnliches, Spülungen, Kombinationsbehandlungen) | 30 | - |
| Infrarotbestrahlungen, Ultra-schall-behandlungen | 40 | - |
| Radiotherapie | unbe-grenzt | Leistungen werden nur erstattet, wenn sie von einem Arzt oder im Krankenhaus erbracht werden. |
| Akupunktur | 30 | Akupunkturbehandlungen sind nur erstattungsfähig, wenn sie nach Stellungnahme des Vertrauensarztes von einem Arzt durchgeführt werden. |
| Lasertherapie | 20 | - Wird die Leistung von einem Dermatologen (ästhetische Dermatologie) oder einem Ophtalmologen (Lasik) erbracht, so ist zunächst die Stellungnahme des Vertrauensarztes einzuholen;
- rein ästhetische Behandlungen werden nicht erstattet. |
| Ultraviolettbestrahlungen | 40 | Leistungen werden nur erstattet, wenn sie von einem Arzt oder im Krankenhaus erbracht werden. |
| Chiropraktik | 24 | - Leistungen werden nur erstattet, wenn auf der ärztlichen Verordnung der Name des behandelnden Chiropraktikers angegeben ist, es sei denn, die Leistung wird in einem Land erbracht, in dem der Beruf des Chiropraktikers gesetzlich anerkannt ist (zur Zeit Dänemark, Finnland, Irland, Vereinigtes Königreich und Schweden).
- Für Kinder unter 12 Jahren ist auch in den Ländern, in denen Chiropraktiker gesetzlich anerkannt sind, nach Stellungnahme des Vertrauensarztes eine vorherige Genehmigung erforderlich. In der ärztlichen Verordnung ist die geplante Behandlung klar zu begründen. |
| Osteopathie | 20 | - Leistungen werden nur erstattet, wenn auf der ärztlichen Verordnung der Name des behandelnden Osteopathen angegeben ist, es sei denn, die Leistung wird in einem Land erbracht, in dem der Beruf des Osteopathen gesetzlich anerkannt ist (zur Zeit Finnland, Irland und Vereinigtes Königreich).
- Für Kinder unter 12 Jahren ist auch in den Ländern, in denen Osteopathen gesetzlich anerkannt sind, nach Stellungnahme des Vertrauensarztes eine vorherige Genehmigung erforderlich. In der ärztlichen Verordnung ist die geplante Behandlung klar zu begründen. |
| Medizinische Fußpflege/Podologie | 12 | Rein ästhetische Behandlungen werden nicht erstattet. |
| Mesotherapie | 30 | - Leistungen werden nur erstattet, wenn sie von einem Arzt erbracht werden.
- Rein ästhetische Behandlungen werden nicht erstattet. |
| Psychotherapie | 60 | Wird die Behandlung nicht von einem Psychiater durchgeführt, muss nach wie vor eine ärztliche Verordnung vorgelegt werden, die von einem Psychiater, Nervenarzt oder Kinderarzt ausgestellt worden ist und in der der Name des behandelnden Therapeuten angegeben ist. |
| Logopädie | 60 | - Die ärztliche Verordnung kann nicht vom Schularzt im Rahmen seiner Schulinspektionen ausgestellt werden (z. B. auf dem Standardformular "Antrag auf Therapie" der Europäischen Schulen), es sei denn, sie wird von einem anderen Arzt gegengezeichnet.
- Für Kinder über 12 Jahren ist nach Stellungnahme des Vertrauensarztes eine vorherige Genehmigung erforderlich. Der ärztlichen Verordnung muss ein genauer logopädischer Befund beigefügt sein, unter Angabe der Ergebnisse der durchgeführten Tests. |
| Graphomotorik | 60 | Die ärztliche Verordnung kann nicht vom Schularzt ausgestellt werden (siehe diesbezügliche Anmerkung zur Logopädie). |
| Psychomotorik | 60 | Die ärztliche Verordnung kann nicht vom Schularzt ausgestellt werden (siehe diesbezügliche Anmerkung zur Logopädie). |
ANTRAG AUF VORHERIGE GENEHMIGUNG
- Ist eine Erkrankung so schwerwiegend, dass über die in der Regelung festgelegte (und in obiger Aufstellung angegebene) Höchstzahl an Behandlungssitzungen hinaus zusätzliche Sitzungen erforderlich sind, so ist bei Erreichen der Sitzungshöchstzahl eine vorherige Genehmigung für die bis Jahresende noch erforderlichen Sitzungen zu beantragen; dabei ist darauf hinzuweisen, dass es sich um eine Überschreitung der Höchstzahl handelt.
Die Überschreitung der Höchstzahl an Sitzungen kann unter außergewöhnlichen Umständen nach Stellungnahme des Vertrauensarztes gewährt werden, namentlich bei Erkrankungen, die als schwerwiegend anerkannt sind, bei bestimmten chronischen Krankheiten sowie bei der Behandlung schwerer Verletzungen, z.B. nach einem Unfall.
- Auf dem Antrag auf vorherige Genehmigung ist folgendes anzugeben:
- Name und Vorname des/der Versicherten und Personalnummer
- Name und Vornamen des Patienten oder der Patientin
- Art der Behandlung, für die die vorherige Genehmigung beantragt wird
- Anzahl der beantragten Leistungen
- etwaige Dauer der Behandlung
- Dem Antrag auf vorherige Genehmigung ist in allen Fällen eine - von einem zugelassenen Arzt ausgestellte - ärztliche Verordnung beizufügen, in der folgendes angegeben ist:
- Name und Vornamen des Patienten oder der Patientin
- Art und Anzahl der verschriebenen Leistungen, gegebenenfalls Häufigkeit
- Diagnose für die behandlungsbedürftige Krankheit
- in bestimmten Fällen (siehe Aufstellung) Name des/der Behandelnden
- Tag der Ausstellung der Verordnung; er muss vor dem Beginn der fraglichen Behandlung liegen
- die Identität des ausstellenden Arztes muss klar erkennbar sein (Kopfzeile der Verordnung oder Stempel)
- Der Antrag auf vorherige Genehmigung ist zu dem Zeitpunkt einzureichen, zu dem die Verordnung ausgestellt wird; er kann sich nicht auf die Erstattung bereits erbrachter Leistungen beziehen, es sei denn, es liegen besondere medizinische Gründe vor.
- Die Antwort der Abrechnungsstelle umfasst folgende Angaben: Gewährung oder Ablehnung, interne Kode-Nummer für die Leistung, gegebenenfalls Anzahl der Leistungen, für die Erstattungsfähigkeit gewährt wurde, Bemerkungen zu bestimmten Fällen sowie Geltungszeitraum der Genehmigung.
Informationshalber wird im Folgenden ein Überblick über die Leistungen gegeben, für die nach wie vor eine vorherige Genehmigung oder eine Stellungnahme des Vertrauensarztes beantragt oder ein Voranschlag vorgelegt werden muss.
ERFORDERNIS EINER VORHERIGEN GENEHMIGUNG4.1. Leistungen, bei denen nach wie vor eine vorherige Genehmigung beantragt werden muss:
- Plastische Chirurgie;
- Kauf von Geräten für medizinische Behandlungen, z. B. Aerosolzerstäuber, Blutdruckmessgerät, Glukosemessgerät;
- Krankenpflegekosten;
- Genesungskur, Badekur, Kur für schwächliche Kinder;
- Kauf orthopädischer Schuhe;
- Kauf eines Rollstuhls und ähnlicher Hilfsmittel;
- Reisekosten bei Behandlung außerhalb des Orts der dienstlichen Verwendung oder des Wohnsitzes;
- therapeutische Behandlungen im Sinne des Anhangs IV der Regelung, bei denen die Anzahl der Sitzungen die in vorstehender Aufstellung genannte Höchstzahl je Kalenderjahr überschreitet;
- chiropraktische und osteopathische Sitzungen für Kinder unter 12 Jahren;
- logopädische Sitzungen für Kinder über 12 Jahren.
4.2. Leistungen, bei denen eine Stellungnahme des Vertrauensarztes erforderlich ist
Damit die Abrechnungsstelle bereits vor einem etwaigen Verhandlungsbeginn mitteilen kann, ob der Vertrauensarzt befürwortend oder ablehnend Stellung genommen hat, wird dringend empfohlen, bei bestimmten Leistungen bereits vorher einen Antrag einzureichen:
- ästhetische Behandlung;
- Aufenthaltskosten im Pflege- oder Erholungsheim;
- Aufenthaltskosten für ein Familienmitglied (bei Krankenhausaufenthalt eines Kindes über 12 Jahren);
- Kosten des Krankentransports;
- nicht in der Regelung vorgesehene Leistungen (Anhang 1 Ziffer XV Absatz 2), z. B. Lymphdränage, Sehschule, Rückenschule, In-Vitro-Befruchtung;
- bestimmte pharmazeutische Produkte ohne wirkliche heilende Wirkung, wie z. B. Xenical, Nicorette und andere Raucherentwöhnungsprodukte, Rilatine, Ritaline usw. (siehe Verzeichnis der Produkte auf Europaplus) sowie diätetische Erzeugnisse, die als überlebenswichtig betrachtet werden.
4.3. Zahnärztliche Leistungen, die einen Voranschlag erfordern
- Parodontosebehandlung;
- Zahnregulierung (nur bei Kindern; die Behandlung muss beginnen, bevor das Alter von 18 Jahren erreicht ist);
- feststehender und herausnehmbarer Zahnersatz, und Reparaturen.
liste des médicaments
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