GEMEINSAMES KRANKHEITSFÜRSORGESYSTEM

MITTEILUNG DES ZENTRALBÜROS

Erstattung der Kosten für Krankenpflege.

In dieser Mitteilung werden die Regeln der Abrechnungsstellen für die vorherige Genehmigung von Krankenpflege und die Voraussetzungen für die Erstattung der entstandenen Kosten erläutert.

Krankenpflege :

Es handelt sich im wesentlichen um häusliche Krankenpflege, die während mehrerer Stunden bzw. während ganzer Tage / Nächte erfolgt.
Die Pflege kann je nach Qualifikation der Pflegekraft auch medizinische Hilfsleistungen (Injektionen, Anlegen von Verbänden…) umfassen.

Antrag auf vorherige Genehmigung :

Die ärztliche Verordnung, die dem Antrag auf vorherige Genehmigung beigefügt werden muss, muss folgende Informationen enthalten:

• die Diagnose und den Zustand des Patienten; gegebenenfalls kann der Vertrauensarzt den behandelnden Arzt bitten, einen Fragebogen auszufüllen;
   
• die Dauer der Pflege pro Tag und / oder pro Nacht (Stundenzahl);
   
• die voraussichtliche Gesamtdauer der Pflege.

Erforderliche Voraussetzungen :

• Die Pflegekräfte müssen zur Ausübung ihres Berufs berechtigt sein.
  
  In Ländern, in denen der Beruf nicht gesetzlich geregelt ist und / oder in Fällen, in denen keine offiziell anerkannte Pflegekraft gefunden werden kann, muss der behandelnde Arzt in seiner Verordnung sowohl den Namen der Person angeben, die Krankenpflege erbringen soll, als auch ausdrücklich feststellen, dass diese betreffende Person über die zur Krankenpflege notwendige Qualifikation verfügt. Ausserdem kann der Berufsbefähigungsnachweis der Pflegekraft (z.B. ein Diplom) verlangt werden.
   
• Die Rechnungen müssen mit den Rechtsvorschriften des Landes in Einklang stehen, in dem sie ausgestellt wurden.
  
  Falls die Pflegekräfte nicht bei einem anerkannten Träger (z.B. dem Roten Kreuz) beschäftigt oder nicht selbständig tätig sind, müssen sie angemeldet werden (ordnungsgemäßer Arbeitsvertrag und / oder Versicherungsvertrag für die Beschäftigung der Pflegekraft). Der Nachweis der Anmeldung ist der Abrechnungsstelle vorzulegen.
  
  Versicherte, die bereits eine Genehmigung für Krankenpflege erhalten haben, müssen den Nachweis der Anmeldung bis spätestens 01. Juli 2005 bei ihrer Abrechnungsstelle einreichen.
  
  Das Gemeinsame Krankheitsfürsorgesystem erstattet in keinem Fall die Vergütung für nicht angemeldete Pflegekräfte.
  
  Liegen die erforderlichen Unterlagen nicht vor, können die entsprechenden Leistungen nicht mehr erstattet werden.

Erstattung :

Die Kosten der Krankenpflege werden zu 80% erstattet, wobei pauschale Höchstbeträge gelten, die unabhängig von der erbrachten Stundenzahl sind. Die Stundenzahl muss mit den Angaben im Antrag auf vorherige Genehmigung übereinstimmen. Die Höchstbeträge ändern sich im Falle einer 100%igen Erstattung nicht und sind unabhängig von der Zahl der beschäftigten Pflegekräfte.

Die derzeitige Regelung sieht drei Arten von häuslicher Krankenpflege vor:

• Pflege nach einem Krankenhausaufenthalt, deren Dauer höchstens 45 Tage beträgt und einmal um die gleiche Dauer verlängert werden kann. Der Höchstbetrag beläuft sich auf 59,87 € für 12 Stunden und auf 74,37 € für 24 Stunden (*);
   
• Pflege für eine Dauer von höchstens 90 Tagen. Der Höchstbetrag beläuft sich auf 59,87 € für 24 Stunden (*);
   
• Pflege für eine Dauer von bis zu 12 Monaten, die erneuert werden kann. Der Höchstbetrag wird wie folgt berechnet: Grundgehalt eines Beamten der Besoldungsgruppe C*2/1 (derzeit 2 441,45 €) abzüglich 10% des Grund- oder Ruhegehalts des/der Versicherten. Die Rechnungen müssen monatlich eingereicht werden.
  
  (*) Ohne Ausgleichskoeffizient