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RÉGIME COMMUN D'ASSURANCE MALADIE
COMMUNIQUÉ DU BUREAU CENTRAL
Remboursement des prestations de garde-malade.
Cette publication vise à préciser les règles appliquées par les bureaux
liquidateurs en matière d’octroi d’autorisation préalable pour
garde-malade et les conditions à remplir pour obtenir le remboursement des
frais exposés.
Prestations de garde-malade :
Il s’agit essentiellement de soins de nursing effectués au domicile du
malade pendant plusieurs heures, voire la journée/nuit entière.
Ces soins peuvent englober des prestations d’auxiliaire médical (piqûres,
bandages…) en fonction de la compétence du prestataire.
Demande d’autorisation préalable :
La prescription médicale qui accompagne obligatoirement la demande
d’autorisation préalable (DAP) doit mentionner :
- Le diagnostic de l’affection et l’état du patient ; si le
médecin-conseil l’estime nécessaire, il pourra demander au médecin
traitant de compléter un questionnaire;
- Le nombre d’heures de garde par jour et/ou nuit ;
- La durée totale prévue.
Conditions requises :
- Les gardes-malades doivent être légalement autorisés à exercer cette
profession.
Dans les pays où ladite profession n’est pas réglementée et/ou en cas
d’impossibilité de trouver un garde-malade officiel agréé, le médecin
traitant devra mentionner sur sa prescription le nom de la personne qui
effectuera les prestations et préciser que cette personne a les
compétences requises pour accomplir les gardes. Le diplôme de la
garde-malade pourra également être exigé.
- Les factures doivent être conformes à la législation du pays dans
lequel elles ont été émises.
Si les gardes-malades ne dépendent pas d’un organisme officiel (par ex.
Croix Rouge) ou s’ils n’exercent pas dans un cadre libéral officiel,
ils doivent être déclarés (ex : contrat de travail en bonne et
due forme et/ou contrat d’assurance pour l’emploi du/de la garde-malade)
et la preuve de cette déclaration doit être communiquée au Bureau
liquidateur.
Pour les personnes bénéficiant déjà d’une autorisation pour garde
malade, la preuve de cette déclaration devra être transmise à leur
Bureau liquidateur au plus tard le 1er juillet 2005.
Le RCAM ne peut en aucun cas accepter de rembourser les honoraires d’un
travailleur non déclaré.
En l’absence des documents requis, les prestations correspondantes ne
pourront plus être remboursées.
Remboursement :
Ces frais sont remboursés à 80 % avec des plafonds forfaitaires (quel que
soit le nombre d’heures prestées qui doit correspondre à celui
indiqué sur la demande d’autorisation préalable) qui ne varient pas en cas
de remboursement à 100 % et quel que soit le nombre de personnes qui
assurent la garde.
La réglementation actuelle prévoit trois types de garde-malade à domicile
:
- Garde après hospitalisation pour une durée maximum de 45 jours
pouvant être prolongée une fois pour la même durée. Le plafond est de
59.87 € pour 12 heures et de 74.37 € pour 24 heures (*) ;
- Garde pour une période maximum de 90 jours. Le plafond est de 59.87
€ pour 24 heures (*) ;
- Garde pour une période n’excédant pas 12 mois et pouvant être
renouvelée. Le plafond est calculé comme suit : traitement de base d’un
fonctionnaire de grade C*2/1 (actuellement 2 441.45 €) moins 10 % du
traitement ou de la pension de base de l’affilié(e). Les factures
doivent être introduites mois par mois.
(*) Sans coefficient d’égalité
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